Wissenswertes: Schübe

„Nach sieben Jahren hat mein Sohn zum ersten Mal wieder Symptome“ erzählt die Mutter eines 33-jährigen MS-Betroffenen. Er habe auch eine stressige Zeit hinter sich.  Ob das nun ein Schub sei und ob die Symptome wieder verschwinden werden, möchte sie wissen.“

Erkrankungsschübe sind das kennzeichnende Element der schubförmigen MS, aber auch bei progredienten Verläufen können sie auftreten. Der Großteil der Betroffenen ist irgendwann also einmal in der Situation, selbst einen Schub zu erleben. Grundsätzlich bezeichnet der Ausdruck „Schub“ lediglich die Art des Auftretens neurologischer Symptome, und zwar im Gegensatz zu einer chronischen Symptomatik. Die genaue Definition lautet: Neue Symptome oder eine Reaktivierung bereits zuvor aufgetretener klinischer Ausfälle und Symptome, die

• subjektiv berichtet werden oder durch die Untersuchung objektiviert werden können und mindestens 24 Stunden anhalten,
• mit einem Zeitintervall von 30 Tagen zum Beginn vorausgegangener Schübe auftreten und
• nicht durch Änderungen der Körpertemperatur (Uhthoff-Phänomen) oder im Rahmen von Infektionen erklärbar sind.

Ein Schub wird also in erster Linie durch das Auftreten von klinischen Symptomen definiert, er beginnt plötzlich, in der Folge schreitet die Symptomatik über Stunden, Tage oder auch Wochen voran, bis ein Plateau erreicht wird, danach kommt es gewöhnlich, nach einer sehr variablen Zeit von einer Woche oder länger, zu einer Symptomrückbildung. Die Symptome, die einen Schub bestimmen,  können sehr unterschiedlich sein, am häufigsten sind Missempfindungen, Schmerzen an Händen und Füßen, Gliedmaßenschwäche, Sehstörungen (Verschwommensehen, Sehverschlechterungen, Doppelsehen), Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, Artikulationsstörungen, sowie Harndrang und im späteren Verlauf der Erkrankung Harninkontinenz.^[1]Schmidt und Hoffman: Multiple Sklerose. 3. Auflage, Urban & Fischer Verlag. München Jena, 2002 Auch kognitive Einschränkungen, wie Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme sowie verstärkte Erschöpfungsneigung und Müdigkeit (Fatigue) werden oft berichtet.

„Pseudoschübe“

Im „normalen“ Verlauf der MS kann es immer wieder zum Wiederauftreten von bereits bekannten Symptomen kommen. Solche, nur kurz andauernden Verschlechterungen, sind per Definition aber kein Schub, sie bilden sich häufig rasch von allein wieder zurück. Sogenannte Pseudoschübe (Scheinschübe) sind oft nur schwer von „echten“ Schüben zu unterscheiden. Temperaturerhöhungen (z.B. durch Sauna, heißes Wetter), Fieber, Infekte und andere Erkrankungen, aber auch Stress oder anstrengende körperliche Betätigungen können bereits bestehende Beschwerden verstärken oder sogar neue Beeinträchtigungen auslösen. Häufig lernen Betroffene im Verlauf ihrer Erkrankung, solch „normale“ Symptomschwankungen von „echten“ Schüben zu unterscheiden. 

Erkennt man Schübe in der MRT?

Neue „Herde“ in der MRT sind nicht gleichbedeutend mit einem Schub. Umgekehrt muss es bei einem Schub keine neuen Auffälligkeiten in der MRT geben. Diesen Sachverhalt, dass das MRT-Bild und die klinische Verfassung des Patienten nicht zusammenpassen, nennt man das klinisch-radiologische Paradox. Dennoch werden solche ‚stummen Herde‘, also neue „Flecken“, die zwar in der MRT sichtbar sind, aber ohne dass der Patient Beschwerden hat, von Neurologen oft zum Anlass genommen, mit der medikamentösen Behandlung zu beginnen oder die momentane Behandlung zu intensivieren. Wie kommen neurologische Symptome bei einem MS-Schub zustande?

MS ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein von herdförmigen Veränderungen. Charakteristisch für diese MS-Herde ist eine lokale Demyelinisierung, also der Abbau der Isolierschicht der Nerven, ohne die die Reizweiterleitung nicht funktionieren kann. MS-Herde beinhalten herdförmige Störungen der Blut-Hirn-Schranke (BHS), einhergehend mit Entzündungsherden, die Lymphozyten enthalten. Es ist aber nicht geklärt, ob die verletzte BHS den Entzündungsherd verursacht, oder ob der Entzündungsherd erst zur Verletzung der BHS an dieser Stelle führt. Für die Erklärung der neurologischen Folgen ist das weniger relevant. Eine Störung der BHS erkennt man daran, dass Stoffe, die normalerweise nicht schrankengängig sind, in den Liquorraum eindringen können, z.B. Kontrastmittel für die MRT. Die eigentlich wichtige Funktion der BHS als Barriere zwischen Blut und Nervengewebe ist aber die akribische Trennung des Hirnmilieus vom Blutmilieu, denn nur so ist eine präzise Signalübertragung gewährleistet. Deshalb ist allein die Störung der BHS auch ohne Entzündung oder gar Demyelinisierung schon ausreichend, um neurologische Symptome zu verursachen. Auch eine Entzündung alleine, ohne Störung der BHS und ohne Demyelinisierung, kann aufgrund ihres Umgebungsödems die Signalübertragung stören und somit neurologischen Symptome bedingen.  

Die Blut-Hirn-Schranke wird hauptsächlich vom Endothel – der innersten Zellschicht der kleinsten Hirngefäße – gebildet und stellt die Barriere zwischen dem Blut- und dem Liquorraum dar. Die Zwischenräume zwischen den Zellen des Endothels werden von sogenannten Tight Junctions abgedichtet, das sind schmale Bänder aus Proteinen, die die Zellen des Endothels miteinander verbinden und dadurch dessen Durchlässigkeit regulieren. Größere Blutmoleküle, und erst recht Blutzellen, können die Blut-Hirn-Schranke normalerweise nicht durchdringen.

Schubverlauf und Rückbildung

Der Prozess der Rückbildung dauert unterschiedlich lang und muss auch nicht vollständig sein. So kann ein Schub spontan nach zwei Wochen vollständig rückgebildet sein oder nach einem halben Jahr nur unvollständig. Wichtig ist, dass es zwar weniger wahrscheinlich wird, dass sich Symptome nach längerer Zeit zurück bilden, aber möglich es ist es dennoch.

Wenn man MS-bedingt einen Schub bekommt, weiß man nicht von vornherein, wie groß der Anteil ist, der tatsächlich auf eine Demyelinisierung zurückgeht, die über Monate hin mehr oder weniger vollständig repariert wird, und was nur Auswirkungen einer Blut-Hirn-Schranken-Störung und eines Ödems auf das Hirnmilieu sind, die in dem Moment beendet sind, indem die BHS rekonstruiert und das Ödem vergangen ist. Auch wenn eine schnelle Rückbildung wünschenswert ist, so schließt eine langsame initiale Rückbildung eine gute langfristige Erholung nicht aus. Auch nach bis zu zwei Jahren werden von Betroffenen noch Verbesserungen berichtet. Um die Rückbildung von Schub-Symptomen zu beschleunigen, verordnen Neurologen meist eine Kortison-Stoßtherapie (siehe Kortison).

Haben Schübe eine Auswirkung auf den weiteren Verlauf der MS?

Dass die Anzahl der Schübe direkt mit der langfristige Beeinträchtigung zusammenhängt, klingt logisch, denn wer Schübe verhindert, der geht ja gar nicht erst das Risiko ein, dass Symptome auftreten, die sich im schlimmsten Fall nicht mehr zurück bilden. Langzeituntersuchungen zeigen allerdings, dass die Schubhäufigkeit pro Jahr, aber auch die Gesamtzahl der Schübe, nur in einem sehr geringen Maß mit der Behinderungsprogression zusammenhängen. Das heißt, viele Schübe führen nicht zwangsläufig zu einer schwerwiegenden Behinderung.^[2]Scalfari et al.: The natural history of multiple sclerosis, a geographically based study 10: relapses and long-term disability, in: Brain 2010: 133; 1914–1929 Welchen Einfluss allerdings die Schwere der Schübe auf den weiteren Verlauf der Erkrankung hat, kann nicht beantwortet werden, da schlicht notwendige Untersuchungen dazu fehlen.

Jutta Scheiderbauer