Wissenswertes: Kortison

Die Mutter einer Tochter mit MS ist besorgt: die Tochter studiert, es stehen Klausuren an und sie vermutet aktuell einen Schub, sie ist aber auch erkältet. Der behandelnde Neurologe weigert sich nun, Kortison zu verabreichen. „Wie kann das sein?“ fragt sie uns.

„Kortison“ ist die inaktive Form eines Hormons, das 1935 als erster Wirkstoff der Nebennierenrinde gefunden wurde. Dieser Name ist hängen geblieben als umgangssprachlicher Oberbegriff über alle chemisch verwandten Substanzen, die so genannten Glucocorticoide, die in der Medizin eingesetzt werden. Das aktive körpereigene Hormon selbst heißt Cortisol, wird von der Nebennierenrinde produziert und spielt bei zahlreichen Stoffwechselprozessen eine wichtige Rolle. Es ist insbesondere unverzichtbar bei Stressreaktionen des Körpers, wirkt aber auch in geringem Maße auf den Mineralstoff- und Wasserhaushalt des Körpers ein. Die Einführung von Kortisonpräparaten hat der Medizin bis dato ungeahnte Therapiemöglichkeiten eröffnet, denn sie wirken entzündungshemmend, immunsuppressiv und abschwellend, erhöhen die Leistungsfähigkeit, helfen gegen Übelkeit, können sogar manche Krebszellen abtöten. Einige Behandlungen lassen sich ohne Kortisonbegleittherapie gar nicht durchführen, z.B. verbessert sie die Verträglichkeit vieler Krebsbehandlungen. Kortison ist als Injektion aus der orthopädischen Therapie nicht wegzudenken, und als Salbe, Creme oder Lotion nicht aus der Dermatologie. Mit Kortison kann man schwere allergische Reaktionen beherrschen, weil es überschießende Immunreaktionen aller Art unmittelbar unterbricht. Man wendet es ebenfalls an, um akute Symptomverschlechterungen bei chronischen immunvermittelten Krankheiten abzumildern und dadurch die Lebensqualität zu verbessern.

Versetzen Sie sich kurz in die 1940er Jahre des vorigen Jahrhunderts zurück, die Vor-Kortison-Ära, wo Ärzten oft nur Ohnmacht blieb angesichts des schweren Verlaufs vieler Erkrankungen, um zu verstehen, welche Euphorie diese „Wundersubstanz“ unter Medizinern ausgelöst haben muss. Gleichwohl kam es bald zur Ernüchterung, als offenbar wurde, dass die Zufuhr von Kortison in therapeutischen Dosierungen, die weit über der Höhe der Eigenproduktion liegen, erhebliche gesundheitliche Probleme nach sich zieht. Die zahlreichen chemischen Abwandlungen, die es mittlerweile gibt, unterscheiden sich durch Unterschiede im Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum, der Wirkungsstärke sowie den Applikationsmöglichkeiten, aber sie haben alle gemein, dass sie zu fatalen Folgen für die Patienten führen können, wenn sie zu lange, zu oft oder in der falschen Situation angewandt werden. Der medizinische Umgang mit Kortisonpräparaten will gelernt sein.

Kortison-Regelkreis

Ob und wie viel Cortisol die Nebennierenrinde produziert und ausschüttet, hängt davon ab, ob sie von der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) dazu den Befehl bekommt. Die Hirnanhangdrüse schüttet nämlich Corticotropin (ACTH) aus, und zwar in Abhängigkeit vom Blutcortisolspiegel. Ein hoher Cortisolspiegel bremst die Ausschüttung von ACTH und führt dazu, dass erst einmal weniger Cortisol nachgeliefert wird. Wenn der Cortisolspiegel dann wieder abgesunken ist, registriert die Hirnanhangdrüse dies und schüttet wieder ACTH aus, woraufhin die Nebennierenrinde aktiviert und der Cortisolspiegel im Blut erneut angehoben wird. Das nennt man einen hormonalen Regelkreis. Nach diesem Prinzip werden im menschlichen Körper alle Hormone gesteuert, die über den Blutkreislauf zu ihrem Wirkort gelangen, also z.B. auch die Schilddrüsen- und Sexualhormone. Wird ein Kortisonpräparat aber dem Blutkreislauf künstlich von außen als Medikament in hoher Dosierung hinzugefügt, sinkt der Blutcortisolspiegel nicht mehr tief genug ab, um die ACTH-Ausschüttung anzustoßen, der Regelkreis ist unterbrochen, und die Nebennierenrinde stellt die Produktion körpereigenen Cortisols vollständig ein. Dauert dieser Zustand zu lange an, so bildet sich die Nebennierenrinde zurück (Nebennierenrindenatrophie). Ihre Erholung nach Beendigung der Kortisontherapie nimmt längere Zeit in Anspruch.

Kortisonnebenwirkungen

Cortisol wird als „Stresshormon“ bezeichnet, weil seine vermehrte Ausschüttung dem Körper ermöglicht, Stresssituationen zu bewältigen. Dies können reale Gefahrensituationen sein, aber auch psychische Belastungsreaktionen, in denen der Körper eine akute Energiezufuhr benötigt, um die Situation zu bewältigen. Auch die Tageszeit hat einen Einfluss auf die Cortisolproduktion, die höchsten natürlichen Blutspiegel liegen in den frühen Morgenstunden, die niedrigsten am Abend. Typische Nebenwirkungen von therapeutisch eingesetzten Kortisonpräparaten sind entweder bedingt durch exzessive Glucocorticoidwirkungen oder ergeben sich aus der Zusatzwirkung auf den Mineralstoff- und Wasserhaushalt (mineralocorticoide Wirkung). Dazu kommen ggf. die Folgen einer Nebennierenrindenatrophie bei zu langer Therapiedauer (siehe Tabelle 1).

Als Konsequenz aus den schweren möglichen Nebenwirkungen der Kortisontherapie kam es zur Entwicklung therapeutischer Standards:

• Strenge Begrenzung der Anwendung auf die Patienten, für die es keine Alternative gibt
• Auswahl eines dem Therapieziel angepassten Kortisonpräparates
• Auswahl einer geeigneten Dosis („So viel wie nötig, so wenig wie möglich“)
• Nach Möglichkeit nur lokale Anwendung (z.B. Asthmasprays)
• bevorzugt Kurzzeittherapie gegenüber Dauertherapie
• bei längerer Therapiedauer langsames Ausschleichen der Dosis, damit die Nebennierenrinde sich wieder erholen kann
• vor Therapiebeginn infektiöse Erkrankungen ausschließen
• besondere Vorsicht bei bestimmten Begleiterkrankungen oder immungeschwächten Patienten
• Laborkontrollen (Blutzuckerspiegel, Blutbild, Elektrolyte)

Tabelle 1: Mögliche Kortisontherapienebenwirkungen^[1]Lüllmann H. et al.: Kapitel 23.4.1 Glucocorticoide, in: Pharmakologie und Toxikologie, 18. Aufl., Thieme Verlag, Stuttgart, 2016

Kortisonbehandlung der schubförmigen MS

Die Geschichte der Kortisonbehandlung bei MS und deren Erforschung beginnt schon kurz nach der Entdeckung, in den 50er Jahren des vorigen Jahrhunderts. Aber erst nachdem randomisiert-kontrollierte Studien ab den 1970er Jahren die beschleunigte Rückbildung von Symptomen zeigten^[2]Siehe hierzu: A. Citterio et al.: „Entzündungshemmende Kortikosteroide zur Behandlung von Menschen mit einer akuten Verschlechterung von Multipler Sklerose“, URL: … Weiterlesen ^[3]Siehe auch: A. Rose et al.: „Co-operative study in the evaluation of therapy in multiple sclerosis: ACTH vs placebo“, in: Neurology, 1970; 20: 1–59., wurde Kortison im großen Maßstab bei MS eingesetzt. Es zeichnete sich jedoch ab, dass kein Effekt auf den langfristigen Behinderungsverlauf nachgewiesen werden konnte. In den Anfangsjahren wurde verhältnismäßig niedrig dosiert und das Medikament in Tablettenform gegeben, doch eine einzige, 1992 veröffentlichte Studie^[4]R. W. Beck et. al.: „A Randomized, Controlled Trial of Corticosteroids in the Treatment of Acute Optic Neuritis“, in: The New England Journal of Medicine, 1992; 326: 581-588, DOI: … Weiterlesen, die ausschließlich Patienten mit Sehnerventzündung einschloss, änderte das gesamte Behandlungskonzept. Die nach dem Erstautor benannte „Beck-Studie“ führte zur allgemeinen Verbreitung der heute immer noch als Goldstandard der Behandlung von Schüben bei MS angesehenen intravenösen Therapie mit hochdosiertem Methylprednisolon, üblicherweise 1000 mg pro Tag für einen Zeitraum von drei bis fünf Tagen. In diesem kurzen Zeitraum kann es noch nicht zu einer Nebennierenrindenatrophie kommen, weshalb anschließend kein Ausschleichen notwendig ist. Auch typische Nebenwirkungen einer Langzeitkortisontherapie wie Vollmondgesicht und Stammfettsucht treten nicht auf. Leider sind andere Komplikationen aufgrund der hohen Dosis jedoch umso wahrscheinlicher: Blutzuckeranstieg, Kaliummangel, Wassereinlagerung, Herz-Kreislaufprobleme und psychische Komplikationen wie z.B. eine Depression. Man geht davon aus, dass es gar nicht in erster Linie die entzündungshemmende Wirkung der Glucocorticoide ist, die bei der Rückbildung von Schubsymptomen zum Tragen kommt, sondern die sowohl abschwellende als auch die Blut-Hirn-Schranke abdichtende Wirkung sehr hoher Kortisondosen. Dadurch wird zum einen der entzündliche Prozess indirekt unterbrochen, weil Immunzellen aus dem Blutkreislauf nicht mehr zum Ort der Entzündung gelangen können, und zum anderen die Nervenfunktion verbessert, weil die für die Reizweiterleitung erforderliche Trennung von Blut- und Hirnmilieu wiederhergestellt wird.^[5]Siehe hier im Blog: Wissenswertes: Schübe. Normalerweise stoppt der Entzündungsprozess nach einem MS-Schub auch ohne Kortisontherapie von allein wieder. Leider wurden seit den 1990er Jahren kaum klinische Studien zum Zwecke der Optimierung der Schubtherapie und zum bestmöglichen Einsatz von Kortisonpräparaten durchgeführt. Deshalb weiß man auch nichts Sicheres darüber, ob alternative Kortisonpräparate womöglich besser verträglich wären, und ob man nicht die extrem hohe und nebenwirkungsträchtige 1000 mg-Dosierung mit gleichem Effekt auf ein deutlich niedrigeres Maß absenken könnte. Einzig zur Applikationsform hat eine recht aktuelle Studie Auskunft geben können. Eine intravenöse Gabe ist nicht erforderlich, eine Einnahme in Tablettenform ist gleichwertig.^[6]E. Le Page et. al.: „Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): a randomised, controlled, double-blind, … Weiterlesen

Kortisonbehandlung beim progredienten Verlauf

Praktisch angewendet werden bei progredienten MS-Verlaufsformen, sowohl primär als auch sekundär progredient, prophylaktische Langzeittherapien mit Kurzzeit-Hochdosis-Methylprednisolon-Infusionen in regelmäßigen Abständen. Gebräuchlich sind monatliche oder dreimonatige Intervalle. Es gibt nur kleinere Studien^[7]D. E. Goodkin et al.: „A phase II study of i.v. methylprednisolone in secondary-progressive multiple sclerosis“, in: Neurology, 1998; 51 (1): 239-45. ^[8]G. Cazzato et al.: „Double-blind, placebo-controlled, randomized, crossover trial of high-dose methylprednisolone in patients with chronic progressive form of multiple sclerosis“, in: European … Weiterlesen, die auf die Möglichkeit einer leichten Behinderungsverbesserung im langfristigen Verlauf hinweisen, und auch Betroffenenberichte, die von einem individuellen symptomatischen Nutzen berichten. Es wäre wünschenswert, der Stellenwert von Kortison für progrediente Verläufe würde systematisch wissenschaftlich untersucht, jedoch sind derzeit keine hochwertigen, randomisierten und kontrollierten Studien geplant.

Spastikbehandlung mittels Kortison

Spastik ist ein unter MS-Betroffenen weit verbreitetes Symptom und erstreckt sich häufig auf die Beine und/oder die Funktion der Harnblase. Seit 1992 wurden einige Studien zur Wirksamkeit von regelmäßig wiederholten Injektionen von Depot-Kortisonpräparaten, meist Triamcinolonacetonid, mittels Lumbalpunktion in das Nervenwasser durchgeführt, die alle einen Nutzen im Hinblick auf eine deutliche Verbesserung der Symptomatik nachwiesen.^[9]Siehe dazu z.B.: R. Heun et al: „Intrathecal versus systemic corticosteroids in the treatment of multiple sclerosis: results of a pilot study“, in: Journal of Neurology, Januar 1992; 239 (1): … Weiterlesen ^[10]Oder: V. Hoffmann et al: „Efficacy and safety of repeated intrathecal triamcinolone acetonide application in progressive multiple sclerosis patients in: Journal of the Neurological … Weiterlesen ^[11]Siehe auch: K. Hellwig et al.: „Efficacy of repeated intrathecal triamcinolone acetonide application in progressive multiple sclerosis patients with spinal symptoms“, in: BMC Neurology, 2004; 4 … Weiterlesen Vorteil der lokalen Anwendung im Nervenwasser ist das geringe Risiko für typische Kortisonnebenwirkungen, Nachteil die Notwendigkeit wiederholter Lumbalpunktionen. Dabei steigt im Laufe der Zeit die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von so genannten Postpunktionssyndromen an, einhergehend mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel.

Wie trifft man eine Entscheidung für oder gegen eine Kortisonbehandlung?

Die erste Überlegung betrifft den Punkt, ob die aktuelle neurologische Symptomatik tatsächlich von der MS hervorgerufen wird. MS-Betroffene können selbstverständlich auch Zweiterkrankungen entwickeln, die neurologische Symptome hervorrufen, man denke da nur an Bandscheibenvorfall und Schlaganfall. Des Weiteren können gerade viele MS-Medikamente neurologische Nebenwirkungen verursachen wie z.B. die Progressive multifokale Leukencephalopathie (PML). Treten bei MS-Betroffenen also neue neurologische Ausfälle auf, muss die diagnostische Abklärung so sorgfältig verlaufen wie es grundsätzlich immer bei jeder akuten Erkrankung medizinisch geboten ist. Ist diese Abklärung erfolgt und wurden andere Ursachen als die MS nicht gefunden, unterscheidet sich das Vorgehen in Abhängigkeit von der MS-Verlaufsform. Bei Betroffenen mit primär oder sekundär progredienten Verläufen therapiert man sehr individuell, basierend auf den individuellen Erfahrungen mit den Charakteristika der jeweiligen Erkrankung, dem Ansprechen auf frühere Kortisongaben und der bisherigen Verträglichkeit. Gleiches gilt für die lokale Anwendung von Kortison im Nervenwasser zur Verbesserung der Spastik. Wird dagegen eine Schubbehandlung mittels Kortison erwogen, muss man zunächst die Unterscheidung zwischen Schub und Pseudoschub treffen. Pseudoschübe, also neurologische Symptome, die z.B. durch Stress aber auch Infekte oder Sport hervorgerufen werden können, bessern sich spontan, sobald die Ursache beseitigt ist. Sie sollten nicht behandelt werden, im besten Fall ist das nutzlos, im schlechtesten hat es negative Auswirkungen, wenn beispielsweise ein aktiver Infekt verschlimmert wird oder eine der möglichen Kortisonnebenwirkungen auftritt. Erst wenn es keinen Anhalt für einen Pseudoschub gibt, ist eine Kortisonbehandlung zu vertreten, unter sorgfältiger Beachtung der in diesem Kapitel bereits aufgeführten Vorsichtsmaßnahmen. Da sich über ein Drittel der MS-Schübe auch unbehandelt innerhalb von vier Wochen zurückbildet, umgekehrt ein weiteres Drittel das trotz Kortison nicht tut, der wissenschaftlich nachgewiesene Effekt nur aus einer Beschleunigung der Symptomrückbildung besteht und keine Langzeitwirkung zu erwarten ist, ist die Kortisontherapie auch im gesicherten Schub kein „Muss“, sondern sollte als individuelle Entscheidung in Abhängigkeit vom Ausmaß der tatsächlichen Beeinträchtigung getroffen werden.

Jutta Scheiderbauer und Christiane Jung