Bockmist bei MS II

Diesmal mit dabei: Propionsäure, Infektionsrisiko und „Trotz MS“.

Propionsäure hilft gegen Fatigue

Im Sommer 2019 befasste sich eine Folge der NDR-Sendung „Die Ernährungs-Docs“ mit dem Thema Multiple Sklerose und stellte dabei ein Nahrungsergänzungsmittel vor, das gegen Fatigue helfen soll: Propionsäure, früher als Konservierungsmittel bei der Brotherstellung eingesetzt, dann zwischenzeitlich verboten, weil mögliche Krebsvorstufen bei Nagetieren gesehen wurden, aber später wieder als unbedenklich eingestuft.1 Für Propionsäure gibt es noch keine klinischen Studien am Menschen, die irgendeine Wirkung, sei es auf die Fatigue, die Schubrate, die Behinderungsprogression oder MRT-Läsionen hätten nachweisen können. Es gab lediglich eine Studie an MS-Betroffenen und Nicht-Betroffenen, denen Propionsäure-Kapseln in einer Dosis von 1g pro Tag zugeführt wurde.2 Beide Gruppen vertrugen es gut. Diese Ergebnisse wurden bislang nur auf einem internationalen MS-Kongress veröffentlicht, und seitdem nicht reproduziert. Eine Studie, die klinische Effekte zeigen könnte, wurde noch nicht initiiert. 

Dennoch wird die Einnahme von Propionsäure von der deutschen Forschergruppe, die sich damit befasst, recht offensiv, auch in anderen Medien, propagiert. Auch wenn der Preis für das Präparat, verglichen mit den zugelassenen MS-Medikamenten, günstig erscheint, so sind auch mit Nahrungsergänzungsmitteln hohe Umsätze zu machen. Eine klinische Studie, die ja auch den fehlenden Nutzen zeigen könnte, könnte das Geschäftsmodell zum Einsturz bringen und ist daher nicht im Interesse des Herstellers. Aufgrund dieser Datenlagen kann die Einnahme von Propionsäure zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden. Und selbst wenn zukünftig eine klinische Wirkung noch nachgewiesen werden würde, so wäre auch die Propionsäure lediglich als antientzündliche Therapie anzusehen, ohne Einfluss auf die Neurodegeneration der chronisch-progredienten MS.

„Medikamentöse Behandlung wird sicherer“

Nicht nur sicherer soll sie sein, „führende Neurologen“ sprechen auch von der „Erfolgsgeschichte der MS-Therapie“.3) Demgegenüber stehen Fälle, die etwas anderes berichten. So wurde kürzlich der Fall eines 78-Jährigen mit MS bekannt, der, zwar ohne Vortherapie, aber dennoch mit verminderten Lymphozytenzahlen, nach zwei Jahren unter Ocrelizumab (Ocrevus®) eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), eine Erkrankung des Zentralen Nervensystems, entwickelte.4)Dieser Fall ist im Internet lediglich in einem Blog, zusammen mit einem Statement von Roche und einer Tabelle mit den bislang bekannten sieben anderen PML-Fällen (diese alle nach Vortherapien) und auf YouTube5) zu finden. Es ist sehr bedauerlich, dass es trotz der nebenwirkungsträchtigen Immuntherapien, die mittlerweile breit bei MS eingesetzt werden, in Deutschland kein meldepflichtiges MS-Register gibt. Was wir über mögliche Infektionsrisiken wissen und was zu o.g. Aussagen führt, sind die Daten aus den recht kurzen Zulassungsstudien. Hier werden nach engen Kriterien ausgewählte MS-Patienten behandelt, die kaum je über 50 Jahre alt sind, die nicht unter Nebenerkrankungen leiden und oft auch keine Vortherapie mit anderen Immuntherapien hatten. Im Feldversuch nach der Zulassung sieht das dann ganz anders aus. Erfreulicherweise haben schwedische Wissenschaftler jetzt die Ergebnisse des nationalen schwedischen MS-Registers zum Risiko für schwere Infektionen unter verschiedenen gängigen Immuntherapien, Interferon beta oder Glatirameracetat (Copaxone®), Natalizumab (Tysabri®), Fingolimod (Gilenya®) und Rituximab publiziert.6 

So war z.B. die Rate an schweren Infektionen unter Interferon beta/Glatirameracetat mit 8,9 pro 1000 Patientenjahre ähnlich der von Natalizumab mit 11,4. Höher waren die Infektionsraten bei Fingolimod mit 14,3 schweren Infektionen pro 1000 Patientenjahre und am höchsten bei Rituximab mit 19,7. Die Verordnung von Antibiotika erfolgte am häufigsten bei Rituximab und Natalizumab. Antivirale Herpesmedikamente wurden am häufigsten unter Natalizumab und Fingolimod gebraucht. Krankenhauseinweisungen wegen Herpesinfektionen waren selten (1x Interferon beta/Glatirameracetat, 2x Fingolimod, 3x Rituximab oder Natalizumab). Es kam zu zwei PML-Fällen, jeweils einer unter Fingolimod und Rituximab.7 Die Rate aller Infektionen war bei allen MS-Behandlungen höher als die der nicht-betroffenen Kontrollgruppe.

Auf den ersten Blick erscheinen die Raten an schweren Infektionen gar nicht so dramatisch. Gucken wir uns die Interferone bzw. Glatirameracetat an, dann stehen rund 9 Fälle 1000 Patientenjahren gegenüber. Aber da muss man genau überlegen, was 1000 Patientenjahre eigentlich bedeuten. Es können 500 Patienten sein, die zwei Jahre behandelt wurden, das wäre dann grob jeder 60. Patient mit einer schweren Infektion gewesen. Aber wenn man es umrechnet auf 100 Patienten mit einer Behandlungsdauer von 10 Jahren, dann hätte es im Laufe der 10 Jahre jeden 11. Patient erwischt. Bei Rituximab sähe das noch etwas drastischer aus, denn auf 100 Patienten und 10 Jahre Behandlungsdauer wäre das jeder 5. Patient. Tatsächlich sind die Studienpatienten in dem schwedischen MS-Register jedoch im Mittel nur gut zwei Jahre lang behandelt worden, weswegen man aus dieser Auswertung gar nichts über ein langfristiges Infektionsrisiko ablesen darf. Realistisch ist bei einer längerfristigen Immuntherapie doch eher von einer Steigerung des Risikos mit zunehmender Behandlungsdauer auszugehen. Insbesondere gilt das für Rituximab, weil es bei längerer Gabe durch seinen Wirkmechanismus mit Verringerung der B-Lymphozyten ein Antikörpermangelsyndrom verursacht.8 

Kommen wir zurück zu unserem Ausgangspunkt, den PML-Fällen unter Ocrelizumab. Es werden ja erst seit der noch relativ frischen Zulassung MS-Betroffene mit Ocrelizumab im großen Maßstab behandelt. Die Behandlungszeiträume der aktuellen Ocrelizumab-Patienten können im Regelfall noch nicht viel länger als zwei Jahre sein. Rituximab hat den exakt gleichen Wirkmechanismus wie Ocrelizumab, es ist ein nur leicht veränderter monoklonaler Antikörper. Von daher sind die Daten aus dem schwedischen MS-Register, die nur einen PML-Fall für Rituximab zeigten, ein ganz guter Anhaltspunkt, wie das Infektionsrisiko für so kurz mit Ocrelizumab behandelte Patienten aussieht. Aber es kann uns keine Entwarnung für die Zukunft geben. Da das schwedische MS-Register weiter geführt werden wird, könnte es in wenigen Jahren zuverlässigere Langzeitdaten liefern. 

„Trotz MS – Träume wagen“

Immer wieder stoßen wir bei Informationen über das Leben von MS-Betroffenen auf das kleine Wörtchen „trotz“, z.B. „(…) will trotz ihrer Erkrankung das positive in den Vordergrund stellen“9 oder „Multiple Sklerose: Trotz dieser Symptome weiter aktiv sein“10. Eine Betroffeneninitiative hat sich sogar selbst den Namen „trotz MS“ gegeben.11 Vordergründig steht das für Aktivität und Selbstbestimmung, doch im Hintergrund schwingt dabei immer mit, dass das Leben mit MS eine einzige Protestaktion gegen das Schicksal sei. Ein gutes Leben und die MS seien grundsätzlich Gegensätze, so suggeriert die Formulierung. Das hat auch die Marketing-Abteilung des pharmazeutischen Herstellers Roche erkannt, der Ocrelizumab (Ocrevus®) auf den Markt gebracht hat und exzessiv bewirbt. Wie alle anderen Hersteller von MS-Präparaten verfügt Roche über ein eigenes Patientenprogramm, und hat ihres „trotzms“ genannt.12 Man verkauft eben besser sein MS-Produkt, wenn man die Erkrankung überzeichnet. Nun ist im Einzelfall die MS-bedingte Behinderung so schwer, dass sie tatsächlich den Alltag der so Betroffenen in fast allen Aspekten erheblich einschränkt. Für die überwiegende Mehrheit gilt das aber nicht. Natürlich ist es mitunter schwer zu ertragen, genauso wie bei anderen Menschen mit chronischen Erkrankungen und anderen körperlichen oder seelischen Belastungen. Aber MS-Betroffene leben mit MS. Wir machen alles, was wir machen, arbeiten, Kinder großziehen, faulenzen, lieben, selbstverständlich mit der MS, nicht gegen sie, es geht ja gar nicht anders. Wir sollten uns als Betroffene bewusst sein, dass wir im Fokus verschiedener Interessengruppen stehen, deren primäre Interessen nicht mit unseren übereinstimmen. Wir spielen ihnen in die Hände, wenn wir uns selbst so negativ darstellen. Wollen wir das wirklich?

Jutta Scheiderbauer

Quellen   [ + ]

1. Siehe: Wikipedia, die freie Enzyklopädie: Propionsäure, in: https://de.wikipedia.org/wiki/Propionsäure, o.J. (abgerufen 03.11.2019) und U.S. Food and Drug Administration: Important Safety Alert Regarding Use of Fecal Microbiota for Transplantation and Risk of Serious Adverse Reactions Due to Transmission of Multi-Drug Resistant Organisms, in: https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/important-safety-alert-regarding-use-fecal-microbiota-transplantation-and-risk-serious-adverse, 13.06.2019 (abgerufen  03.11.2019).
2. Haghikia A et al.: Impact of fatty acids on CNS autoimmunity and their therapeutic potential for multiple sclerosis, in: ECTRIMS Online Library 2015, https://onlinelibrary.ectrims-congress.eu/ectrims/2015/31st/116695/aiden.haghikia.impact.of.fatty.acids.on.cns.autoimmunity.and.their.therapeutic.html?f=listing%3D4%2Abrowseby%3D8%2Asortby%3D2%2Amedia%3D3%2Aspeaker%3D509606, 10.10.2015 (abgerufen 03.11.2019).
3. Gold, Ralf: Die Erfolgsgeschichte der MS-Therapie, in: Frankfurter Allgemeine Zeitung, Verlagsspezial, in: https://www.faz.net/asv/zukunft-der-neurologie/die-erfolgsgeschichte-der-ms-therapie-16393226.html?fbclid=IwAR0mdW-IgmSs8oTwuDmZqZg1Qfd-vCnEIbOKLlE-_XTSlr2WGR3tmUL5GI0, o.J. (abgerufen 03.11.2019
4. ProfG: De novo PML on Ocrelizumab, in https://multiple-sclerosis-research.org/2019/10/de-novo-pml-on-ocrelizumab/, 16.10.2019 (abgerufen 03.11.2019
5. Beaber, Brandon: PML in patient taking Ocrevus! In: [YouTube] https://www.youtube.com/watch?v=Af1UK1rrceM, 23.10.2019 (abgerufen 03.11.2019
6. Siehe: Luna, G et al.: Infection Risks Among Patients With Multiple Sclerosis Treated With Fingolimod,Natalizumab, Rituximab,and Injectable Therapies, in:  JAMA Neurology, 7.10.2019, doi:10.1001/jamaneurol.2019.3365. Alle schwedischen MS-Patienten, die zwischen dem 1. Januar 2011 und dem 31.Dezember 2017 eine Therapie mit einer dieser Substanzen begonnen hatten, wurden eingeschlossen. Schwere Infektionen waren als solche definiert, die zu einer Krankenhauseinweisung geführt hatten. Zusätzlich wurde nach ambulanten Antibiotika-Behandlungen oder antiviralen Behandlungen gegen Herpes-Viren und nach PML geschaut. Insgesamt kamen so 6421 Patienten mit 8600 Behandlungsepisoden (3260 Rituximab, 1588 Natalizumab, 1535 Fingolimod, 2217 Interferon beta/Glatirameracetat) mit einer Immuntherapie zusammen, denn derselbe Patient konnte durch einen Therapiewechsel ja mit zwei verschiedenen Immuntherapeutika behandelt worden sein. Die Kontrollgruppe Nicht-Betroffener umfasste 42645 Personen. Das mittlere Alter der Studienpatienten war 39 Jahre bei Therapiebeginn. Die Gesamtzeit der Behandlung mit Interferon beta/Glatirameracetat war 4688 Patientenjahre , die mittlere Therapiedauer 2,1 Jahre, mit Fingolimod 4129 bzw. 2,7, mit Natalizumab 3969 bzw. 2,5 und mit Rituximab 6533 bzw. 2,0.
7. In beiden Fällen war eine Natalizumab-Behandlung vorausgegangen und man stufte es als so genannte „Carry over“-PML ein, die noch durch Natalizumab bedingt war, aber erst während der späteren Therapie zum Ausbruch kam.
8. In der Originalpublikation haben die Autoren eine grafische Darstellung der aufgetretenen schweren Infektionen, bezogen auf die Behandlungsdauer beigefügt, aus der man ablesen kann, dass die Kurve dreieinhalb Jahre nach Therapiebeginn mit Rituximab auf 50% verbliebenen Studienteilnehmer abgesunken ist, die noch frei von einer schweren Infektion geblieben sind. Dabei verläuft die Kurve linear, und man kann vermuten, dass es nur eine Frage der Zeit ist, bis jeder einmal eine schwere Infektion durch Rituximab bekommen hat. Die kann man gewöhnlich zwar zufriedenstellend behandeln, hier geht es ja meist „nur“ um bakterielle Infektionen, aber es ist auf jeden Fall ein realistisches Risiko.
9. Berns, Jenny: Diagnose Multiple Sklerose: Junge Frau aus Solms wandert auf dem Jakobsweg, in: https://www.mittelhessen.de/lokales/wetzlar/solms/diagnose-multiple-sklerose-junge-frau-aus-solms-wandert-auf-dem-jakobsweg_2058507, 27.10.2019 (abgerufen 12.11.2019).
10. Neumann, Rüdiger: Multiple Sklerose: Trotz dieser Symptome weiter aktiv sein, in: https://www.beuthel.de/blog/multiple-sklerose-trotz-dieser-symptome-weiter-aktiv-sein, 29.11.2016 (abgerufen 12.11.2019).
11. Bürcken, Andreas: So fühlt sich Multiple Sklerose an, in: https://www.schwaebische.de/landkreis/alb-donau-kreis/ulm_artikel,-so-fühlt-sich-multiple-sklerose-an-_arid,11133577.html, 26.10.2019 (abgerufen 12.11.2019).
12. Roche Pharma AG: trotzms – Träume wagen, in: https://www.trotz-ms.de, 2019 (abgerufen 12.11.2019).